今天健叔来跟大家唠唠美国健保那点事儿。

为啥要聊这个话题？因为健保计划这种模式本身就起源于美国。当初健叔和团队在设计健保计划时，也认认真真参考了美国的健保模式。和咱们国家“缴保费-看病-报销”的医保模式相比，美国健保那复杂得不是一星半点。又是HMO又是PPO，又是转诊制度又是医疗网络，听着就让人头晕。

但是你不得不承认，“存在即合理”。看起来这么复杂的美国健保制度，实际上在控制医疗费用、平均分配医疗资源这些方面都做得非常好。

如果你仔细了解过我们国家的医保政策，在其中也不难发现这种“健保模式”的影子。当然，美国健保的复杂程度不是一句两句就能说完的，健叔今天只用最简单的话帮你快速了解美国健保。

在美国，健保计划最主要的两种模式是HMO和PPO。如果要简单粗暴地区分它们，你可以这么理解：HMO计划费便宜、报销比例高，但就诊时候限制多；PPO计划费用高、报销比例低，但就诊时限制少。

HMO全称是Health Maintenance Organization，翻译过来就是“健康维护组织”。看名字你也能理解，这个模式的重点在于“健康维护”，也就是保证你最基础的就医需求。HMO模式在就医时有四个必要条件：

1、指定初诊医生

每一个加入HMO的会员，在注册时都必须指定一位家庭医生作为初诊医生。当你生病之后，必须先由这位指定医生进行初诊，如果医生认为你需要去其他医院进行治疗，就会涉及到第二个条件。

2、转诊制度

在你到其他医院进行治疗之前，必须由初诊医生开具转诊证明。如果没有这份证明，你是没法获得报销的。

3、指定医疗网络

除了转诊证明，你接受治疗的医院也必须在HMO组织指定的医疗机构网络内，才能报销。

4、授权制度

如果你需要接受住院或者手术等医疗服务时，需要先向HMO申请授权。拿到了授权批准，这些治疗才能获得报销。

这四个条件摆在这里，你就知道HMO多严格了。但是相对于美国高昂的医疗费来说，费用更低、报销比例更高的HMO依旧是很多老年人和儿童的选择。

在我们国家，像北京等一些城市的医保政策和HMO有不少相似之处。接着上面的HMO，健叔也顺便跟大家聊聊北京医保。北京医保中包括城乡居民医保、城镇职工医保、新型农村合作医疗三种类型，今天咱们先不聊新农合，就说说前两种医保类型在就诊和报销时的不同限制：

如果你是城乡居民医保，生病之后首先需要在所属社区的一级社区医院进行初诊。如果社区医院认为你需要到二、三级医院就诊，则必须由社区医院开具转诊证明才能报销。这其实和HMO中的“指定初诊医生”、“转诊制度”非常相似。

如果你是城镇职工医保，那么你在注册医保时必须指定4家医院（其中必有1家一级医院）。而当你就诊时，只有在这4家指定医院，以及北京医保规定的“19家A类医院、144家专科医院、124家中医医院”范围内看病时，才能报销。这其实就相当于HMO的“指定医疗网络”政策。

之所以采用这样的医保政策，其实和北京过大的医疗压力有关。而HMO模式在分配医疗资源和降低医疗压力等方面的把控作用更明显，对于北京的医疗现状来说可借鉴的经验更多。

说过HMO，咱们再来说说PPO。PPO的全称是Preferred Provider Organization，翻译过来就是“优先医疗组织”。PPO通常是提供给那些对医疗有更高要求的人：更好的医院、更好的医生、更自由的就诊选择。当然，会员要付的费用也会更多一些。

在PPO中，指定初诊医生、转诊制度、指定医疗网络、授权制度，这些通通是不存在的。你生病之后可以去任意一家医院看病，而住院、手术也不需要预先得到授权批准。除了费用比较高、报销比例较低这一点，PPO相比于HMO自由太多。所以在美国，很多身体情况较好、不差钱的青壮年（25岁-50岁）都会选择PPO。

咱们再回头看袋鼠健保，袋鼠健保计划主要借鉴的就是PPO模式。我们给自己的定位是“医保的重要补充”：在医保提供的基本医疗保障基础上，提供更丰富、优质的健保服务。

但同时我们也考虑到一个问题：PPO模式最大的弊端在于费用高，这种模式如果直接照搬过来肯定会“水土不服”。我们更希望健保计划不仅“优质”，还能“普惠”。怎么能把费用降下来呢？我们就考虑也采用一部分HMO的模式：指定医疗网络——会员需要在我们健康网络内医疗机构接受健保服务。

当然，为了能够提供足够丰富、优质的健保服务，我们所建立的健康网络也非常强大：

医疗服务覆盖全天津225家医疗服务机构（其中一级医院98家，二级、三级医院127家）；预防服务覆盖天津最优质的健康机构，同时提供55项预防服务。通过这样的指定医疗网络模式，我们能更好地控制成本、把控质量，同时也把会员费降到了最低，并把更多服务的报销比例提升到100%，在计划的成本支出和会员权益之间寻找到最佳平衡点。

今天健叔选择跟大家聊美国健保， 也是希望能帮大家更了解我们的健保计划。毕竟更了解才能更放心，您说对吗？

顺便再提醒您一下，袋鼠健保加入时间为每年的1月1日至3月18日，只要您的常住地在天津市15区，都可以加入。